Une CPAM peut-elle suspendre le versement des indemnités journalières au motif qu’un assuré s’est déplacé hors de sa circonscription sans autorisation préalable.

Un salarié en mi-temps thérapeutique, se déplaçant hors de l’Union européenne sans avoir sollicité d’autorisation préalable de la caisse, est informé de la suspension du versement de ses indemnités journalières sur la base de l’article 37 du règlement intérieur modèle provisoire des CPAM.

La Cour de cassation, aux termes d’un arrêt du 5 juin 2025 sur la légalité de la suspension des indemnités, déclare illégal l’article 37 du règlement intérieur modèle provisoire des CPAM, conformément à la décision du Conseil d’État du 28 novembre 2024 (n° 495040) compte tenu de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale qui n’impose pas que  le déplacement du malade hors de la circonscription à laquelle il est rattaché soit soumis à une autorisation de la caisse.

La Cour de cassation affirme ainsi le principe de légalité dans les rapports entre assurés et CPAM en limitant le pouvoir réglementaire des caisses lesquelles ne peuvent imposer des conditions non prévues par la loi.

Faits et procédure :

M. [U] (l'assuré), bénéficiaire d'un temps partiel pour motif thérapeutique indemnisé par la caisse primaire d'assurance maladie des Deux-Sèvres (la caisse), a quitté le territoire national sans autorisation préalable de la CPAM.

Le 19 novembre 2019, la caisse a informé l'assuré de la suspension du versement des indemnités journalières au cours de la période de son séjour à l'étranger.

Le tribunal judiciaire de Niort dans un premier temps valide la suspension des indemnités par la CPAM.

M. [U], a formé le pourvoi n° Y 21-22.162 contre le jugement rendu le 5 juillet 2021 par le tribunal judiciaire de Niort , en dernier ressort.

Par décision du 6 juin 2024, la deuxième chambre civile a renvoyé au Conseil d'État une question préjudicielle relative à la légalité de l'article 37, alinéa 9, du règlement intérieur, modèle provisoire des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l'arrêté du 19 juin 1947, aux termes duquel le malade ne doit pas quitter la circonscription de la section ou du correspondant de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la caisse.

Le Conseil d'Etat a déclaré cette disposition entachée d'illégalité, au motif que si l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, qui définit de façon limitative les obligations du bénéficiaire des indemnités journalières, impose qu'un déplacement du malade, autre qu'une sortie de son domicile, le conduisant à résider momentanément à une autre adresse, soit opéré dans des conditions lui permettant de continuer à satisfaire à l'ensemble de ces obligations, notamment celle de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical, ne permet pas que le déplacement du malade hors de la circonscription à laquelle il est rattaché soit soumis à une autorisation de la caisse (CE, 28 novembre 2024, n° 495040).

La Cour de cassation à la suite de cette réponse rappelle que pour débouter l'assuré de son recours, le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Niort a retenu que le salarié, exerçant son activité professionnelle en temps partiel pour motif thérapeutique, a séjourné à l'étranger au cours de l'été 2019 sans autorisation préalable de la caisse de quitter la circonscription.

Le tribunal judicaire  en déduit que l'assuré, qui n'a pas respecté les prescriptions de l'article 37, alinéa 9 du règlement intérieur, ne pouvait bénéficier des indemnités journalières durant ce séjour.

La Cour de cassation retient en conséquence qu’en statuant ainsi, sur le fondement d'une disposition illégale du règlement intérieur, le tribunal judiciaire de NIORT a violé le texte susvisé à savoir l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale.

Par ces motifs, la Cour de cassation casse et annule, sauf en ce qu'il déclare le recours recevable, le jugement rendu le 5 juillet 2021, entre les parties, par le tribunal judiciaire de Niort .

Civ. 2e, 5 juin 2025, F-D, n° 21-22.162